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普悠瑪最終調查報告出爐 查50項、27項待改善

前年10月21號台鐵普悠瑪號翻覆,造成18人死亡、291人輕重傷。國家運輸安全調查委員會去年8月成立並重啟補強調查,歷經1年2個月,今天上午10點發布最終事故調查報告。
調查報告指出,本次事故調查結果計調查發現50項,包括司機員之操作、調度員及檢查員之協助等直接肇因,其根源因素是台鐵局未能提供司機員、檢查員及調度員完整手冊及程序以為作業依循;同時台鐵局未能提供司機員、檢查員完整訓練、考驗及獨立檢定制度,導致第一線執勤人員對列車系統及操作不熟悉;又因台鐵局未落實已訂定規範之管理,導致ATP有被違規隔離及列車有超速行為;另外,台鐵局以營運為由刪減列車零件更換項目及延遲維修時程,所以列車主風泵發生強制停機及性能不佳仍投入營運等。運安會針對交通部、交通部台鐵局、交通部鐵道局及普悠瑪列車供應商-日商住友商事株式會社,提出包括組織管理、維修管理、運轉管理及列車系統設計等共27項改善建議,後續運安會將依運輸事故調查法協助行政院進行相關改善建議追蹤列管。
【2020/10/19 Hit FM新聞部】

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